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... Auskunftsermächtigung / vertrauliche Selbstauskunft

Stand: 01.03.2009
Hinsichtlich meines / unseres Leasingantrages erkläre ich / erklären wir hiermit hinsichtlich meiner / unserer persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse unter Versicherung, dass diese Angaben wahrheitsgemäß und vollständig nach bestem Wissen und Gewissen gemacht werden folgendes:
gewerblicher Antragsteller / Leasingnehmer: Mitantragsteller / Mithafter:
Firma, Rechtsform Name, Vorname
Gründungsdatum: Geburtsdatum, Geburtsort, ggf. Geburtsname 
Staatsangehörigkeit / Sitz: Staatsangehörigkeit: 
     
Familienstand  Anz. unterhaltspfl. Kinder Alter 
Straße:  seit:
Straße:  seit:
PLZ, Sitz PLZ, Wohnort: 
Telefon, Telefax: Telefon, Telefax:
email:  email:
BLZ  BLZ:
Konto: Konto:
Branche Beruf, z.Z. ausgeübte Tätigkeit 
selbständig seit: Arbeitgeber, Gründungsjahr
zu versteuerndes Einkommen in den letzten 3 Jahren  Anschrift des Arbeitgebers 
beim jetzigen Arbeitgeber beschäftigt seit 
beim vorherigen Arbeitgeber beschäftigt von - bis 
Jahresumsatz: Nettoeinkommen monatlich
monatliche Büromiete incl. Nebenkosten  monatliche Warmmieter incl. Nebenkosten 
sonstige monatliche Fixkosten: monatliche Hypothekenzahlungen: 
monatliche Dahrlehenskosten: monatlicher Unterhaltszahlungen: 
sonstige monatliche Fixkosten: sonstige monatliche Fixkosten:
Angaben über die letzten 5 Jahre:
Zwangsvollstreckungsmaßnahmen (ja/nein)  Zwangsvollstreckungsmaßnahmen (ja/nein) 
Eidesstattliche Versicherungen (ja/nein):  Eidesstattliche Versicherungen (ja/nein): 
Konkurse (ja/nein) 
Ich versichere vorstehende Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass diese Selbstauskunft mit den Angaben über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse Grundlage für die Entscheidung über die Annahme des Leasingantrages ist. Der Auskunftsermächtigung liegt eine Leasinganfrage bei der Koll-Leasing.de zugrunde. Im Rahmen der erforderlichen Bonitätsprüfung ermächtigt der / ermächtigen die Unterzeichner das oben genannte Kreditinstitut , der Koll-Leasing.de direkt oder deren Hausbank Bankauskünfte über die vorgenannte Personen zu erteilen. Des Weiteren ist die Koll-Leasing.de berechtigt Handelsauskünfte sowie Bonitätsauskünfte einzuholen und im Rahmen des datenschutzrechtlich Erlaubten aus dem Geschäftsvorfall zu speichern.
Ort, Datum _______________________________ Ort, Datum ______________________________
   
Leasingnehmer ____________________________ Mithafter: ________________________________
Koll-Leasing.de  Inhaber Dirk Koll, Auf dem Busche 5; D-33129 Delbrück 05250/9848-0